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湖南法治報訊（尹秀春 劉紅貴 楊良貴）懷化市鶴城區(qū)醫(yī)療保障局自2019年年初成立以來，認(rèn)真貫徹落實(shí)國家醫(yī)療保障局和懷化市醫(yī)療保障局的各項決策部署，從建立健全制度機(jī)制、強(qiáng)化部門聯(lián)合監(jiān)管、重視考核結(jié)果應(yīng)用、加強(qiáng)醫(yī)保干部隊伍建設(shè)、大力宣傳醫(yī)保政策等方面綜合發(fā)力，持續(xù)加強(qiáng)法治醫(yī)保建設(shè)，全力守好醫(yī)?；稹板X袋子”。

建機(jī)制  強(qiáng)化監(jiān)管措施 

夯實(shí)“法治醫(yī)保”制度基礎(chǔ)。鶴城區(qū)醫(yī)療保障局在國家和懷化市 “十四五”規(guī)劃的基礎(chǔ)上，擬制本區(qū)醫(yī)?！笆奈濉币?guī)劃，從著力完善監(jiān)督檢查制度體系、持續(xù)加強(qiáng)綜合監(jiān)管力度、創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制、發(fā)揮社會監(jiān)督積極作用等方面加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，為維護(hù)醫(yī)?；鸢踩峁┲贫缺Ｕ?。對日常內(nèi)部控制制度運(yùn)行中出現(xiàn)的重大漏洞或醫(yī)?；饠D占挪用等違法違規(guī)問題，須立即向機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人報告，并經(jīng)同意后向同級醫(yī)療保障行政部門、上一級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報。加強(qiáng)日常監(jiān)督和年度考核，進(jìn)一步完善行業(yè)干部隊伍監(jiān)督考核辦法，推動經(jīng)辦服務(wù)效能建設(shè)。

建立健全重大案件決策機(jī)制。為加強(qiáng)執(zhí)法內(nèi)部監(jiān)督，規(guī)范辦案質(zhì)量和效率，鶴城區(qū)醫(yī)療保障局制定《鶴城區(qū)區(qū)級醫(yī)保行政處理(處罰）決策程序》，對于重大復(fù)雜案件或重大違法行為給予較重處罰的案件，在作出行政處罰決定前，提交局班子會集體討論。

形成多種基金監(jiān)管方式。該局通過聘請擁有多年律師執(zhí)業(yè)經(jīng)驗、擅長行政法的專業(yè)律師作為局常年法律顧問，在重大疑難案件、執(zhí)法重點(diǎn)環(huán)節(jié)和法律文書方面給予專業(yè)性指導(dǎo)；同時聘請會計師事務(wù)所對區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)長護(hù)險機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行專項審計。

2021年共審計區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)262家，覆蓋面超過50%。經(jīng)審計發(fā)現(xiàn)，30余家定點(diǎn)零售藥店銷售系統(tǒng)記錄信息不完善，醫(yī)保藥品的銷售金額和實(shí)際收款存在差異；2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材未建立管理制度;部分長護(hù)險機(jī)構(gòu)參保人員個人負(fù)擔(dān)部分收費(fèi)管理不到位，存在醫(yī)保基金使用管理風(fēng)險。針對發(fā)現(xiàn)的問題，要求涉及的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在規(guī)定時間落實(shí)整改，形成書面整改報告并建立長效管理機(jī)制，以確保相關(guān)問題整改到位。

促聯(lián)合  提高監(jiān)管水平 

加強(qiáng)聯(lián)合監(jiān)管。保持與鶴城區(qū)衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)督管理局、民政局等相關(guān)部門密切溝通聯(lián)系，持續(xù)開展聯(lián)合執(zhí)法行動。先后聯(lián)合制定《鶴城區(qū)“打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金”工作方案》《鶴城區(qū)開展“打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理百日攻堅行動”工作方案》等多個專項治理方案，持續(xù)開展飛行檢查、常規(guī)檢查、專項檢查等多形式檢查，提升聯(lián)合監(jiān)管效能。

2022年鶴城區(qū)醫(yī)療保障局通過“白天+晚上”全天候不間斷的以不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直插現(xiàn)場的突擊檢查模式對全區(qū)315家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施現(xiàn)場檢查全覆蓋。截至目前，鶴城區(qū)自開展區(qū)集中整治及專項治理“回頭看”工作以來，共追回違規(guī)資金932.28萬元，行政處罰378.03萬元，共合計約1310.31萬元，集中整治工作治理取得階段性成果。2021年鶴城區(qū)醫(yī)療保障局榮獲全省基金監(jiān)管優(yōu)秀單位。通過多方有效監(jiān)管，鶴城區(qū)醫(yī)?；鸷嫌嫿Y(jié)余72742.14萬元 ，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保累計結(jié)余52992.39萬元，職工醫(yī)保累計結(jié)余19749.75萬元，排名全省前列。

強(qiáng)隊伍  提升監(jiān)管能力

在培訓(xùn)中提升專業(yè)水平。鶴城區(qū)醫(yī)療保障局全局干部積極參加懷化市醫(yī)療保障局、鶴城區(qū)司法局組織的法律法規(guī)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)保人員法律專業(yè)知識;同時，積極借助懷化市醫(yī)療保障局執(zhí)法部門、鶴城區(qū)司法局法治專業(yè)力量，促進(jìn)局系統(tǒng)和轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)專管員參加法治業(yè)務(wù)輪訓(xùn) 10余次，提高醫(yī)保人員法律素養(yǎng)。

在交流學(xué)習(xí)中提升執(zhí)法能力。通過鶴城區(qū)醫(yī)療保障局“三學(xué)三比三提升”黨建學(xué)習(xí)品牌，開展“學(xué)理論、比素質(zhì)、提升思想認(rèn)識，學(xué)業(yè)務(wù)、比技能、提升業(yè)務(wù)水平，學(xué)先鋒、比奉獻(xiàn)、提升服務(wù)意識”醫(yī)保法規(guī)知識競賽，以賽促學(xué)，比學(xué)趕超，提升醫(yī)保人員法律專業(yè)水平。

在執(zhí)法檢查中錘煉醫(yī)保隊伍。一方面，加強(qiáng)與鶴城區(qū)衛(wèi)生健康委、民政局、市場監(jiān)督管理局黨建共建聯(lián)建，加強(qiáng)信息共享，開展聯(lián)合執(zhí)法20余次。另一方面，每年積極選派2－3名監(jiān)管人員參加省、市飛行檢查、交叉檢查，交流執(zhí)法經(jīng)驗，有力提升醫(yī)保人員執(zhí)法水平。針對“假病人、假病情、假票據(jù)”；血液透析、精神?？漆t(yī)?；鹗褂谩⒒驒z測報告有關(guān)信息、特困人群住院情況等領(lǐng)域；無指征住院、虛假住院、同病癥反復(fù)住院、過度診療、醫(yī)?？ㄟ`規(guī)亂象、串換藥品、以藥換藥等違規(guī)問題上持續(xù)發(fā)力進(jìn)行整治，并組織轄區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在全年開展2次自查自糾，在自查自糾期間共計發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題76個，主動退回違規(guī)醫(yī)保金額14.39萬元。

廣宣傳 營造良好氛圍

瞄準(zhǔn)自身定位宣傳醫(yī)保政策法規(guī)。積極與懷化市醫(yī)療保障局等相關(guān)部門開展聯(lián)組聯(lián)學(xué)聯(lián)訓(xùn)，對區(qū)內(nèi)300余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行基金監(jiān)管政策培訓(xùn)，構(gòu)建良好營商環(huán)境。積極借力鶴城區(qū)“誰執(zhí)法、誰普法”法律宣傳活動加大醫(yī)保法規(guī)宣傳力度，依托“鶴城醫(yī)保三人行”黨建工作品牌，組建一支由局領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)骨干組成的普法隊伍，進(jìn)企業(yè)、走街鎮(zhèn)、入社區(qū)，送政策上門 60余次，開展好醫(yī)保法律知識宣傳。

?緊盯主責(zé)主業(yè)全面開展法規(guī)宣傳活動。每年4月，全面開展鶴城區(qū)基金監(jiān)管宣傳月專項活動。通過制作打擊欺詐騙保海報、展板、橫幅、普法短視頻和開展醫(yī)保政策法規(guī)線上知識競賽等多種形式，積極借助《懷化日報》、鶴城融媒、“鶴城醫(yī)?！蔽⑿殴娞柕让襟w力量，在全區(qū)廣泛開展打擊欺詐騙保宣傳，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)，營造守護(hù)醫(yī)?；鹆己梅諊?/p>

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，守護(hù)好基金安全是醫(yī)保部門義不容辭的責(zé)任。下一步，鶴城區(qū)醫(yī)療保障局將繼續(xù)堅決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記重要指示批示精神，持續(xù)完善監(jiān)管體系建設(shè)，加強(qiáng)綜合監(jiān)管力度，創(chuàng)新監(jiān)管工作機(jī)制，深入開展打擊欺詐騙保整治行動，不斷推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

一審：李林俊

二審：伏志勇

三審：萬朝暉

責(zé)編：周玉意

來源：湖南法治報